> Demande de titre de maître artisan


COMMISSION REGIONALE DES QUALIFICATIONS

DEMANDE DE TITRE DE MAITRE ARTISAN


NOM : …………………………………..………. PRENOM :………………………………..…….

Nom de Jeune Fille : ……………….……………..…………………

Né(e) le ……..……/…….………/…….……. à ……………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………

 ……………………………………………………………………………………………………..…………...
        
           Code Postal ……………….…….. Ville…………………………………………………..………….

            Téléphone : …….… / ……..… / …....... / ….….. / …..…


Raison sociale de l'entreprise : …………………………………………………………………………….………..

                                         ………………………………………………….……………………………………...

Adresse de l'entreprise: ……………………………………………………………………………………………..…

                                    ……………………………………………………………………………………….

               Code Postal ……………….…….. Ville………………………………………………..….

Nombre de salariés : ……………… Numéro SIRET ……………………………………………………………
.
Activité(s) exercée(s) : ……………………………………………………………………………………….……
ayant fait l'objet de l'inscription au Répertoire des Métiers :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date d'immatriculation au R.M.
(pour le(s) métier(s) concerné(s) par la demande) : ………...…/………....../……..……


Demande d'attribution du Titre de Maître Artisan pour le métier de (deux métiers au plus : métier principal et métier connexe) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 

Le demandeur déclare être titulaire du ou des diplômes suivants : (*cochez la case correspondante)

  *     

       Spécialité                                      

 

Date d'obtention           

Brevet de maîtrise
Brevet professionnel
Brevet d'enseignement industriel
Brevet de technicien
Brevet des métiers d'art
Baccalauréat professionnel ou technique ou technologique
Brevet de technicien supérieur
Diplôme universitaire de technologie
Diplôme ou titre d'ingénieur
Titre "Meilleur Ouvrier de France"
Autres titres ou diplômes à préciser

 SI VOUS ETES TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE ET IMMATRICULE DEPUIS MOINS DE DEUX ANS AU R.M. : indiquez votre activité salariée antérieure dans le(e) métier(s) objet de la demande

Employeur Adresse Période

 

 

 

Du..... / ............

au ... / ..........

 

 

 

Du..... / ............

au ... / ..........

 

 

 

Du..... / ............

au ... / ..........

Joindre la copie des certificats de travail ou attestations correspondantes

 SI VOUS ETES TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE ET IMMATRICULE DEPUIS MOINS DE DEUX ANS AU R.M. : Précisez :

 Le nombre d'apprentis formés ………… (conduits jusqu'au terme prévu au contrat) et pour trois d'entre eux complétez le tableau ci-dessous
   

Nom et prénom  

Adresse                              

Diplôme préparé

Diplôme obtenu
(oui/non)

 

 

 

 

 

 


    

 Si vous avez formés moins de trois apprentis, précisez les connaissances que vous disposez en matière de pédagogie et de psychologie (modules ou diplômes obtenus) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Si vous êtes immatriculé(e) au R.M. depuis moins de huit années au R.M., précisez les connaissances dont vous disposez en matière de gestion d'entreprise (modules ou diplômes obtenus) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 SI VOUS N'ETES PAS TITULAIRE DU BREVET DE MAITRISE NI DE DIPLOMES EQUIVALENTS DANS LE METIER QUE VOUS EXERCEZ ET SI VOUS ETES IMMATRICULE AU R.M. DEPUIS AU MOINS 10 ANS DANS LE METIER CONCERNE : Précisez :

 Le nombre d'apprentis formés ………… (conduits jusqu'au terme prévu au contrat) et pour trois d'entre eux complétez le tableau ci-dessous

Nom et Prénom

Adresse

Diplôme préparé

Diplôme obtenu
(oui/non)

 

 

 

 

 

 


 Si vous avez formés moins de trois apprentis, précisez les connaissances que vous disposez en matière de pédagogie et de psychologie (modules ou diplômes obtenus) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fait à ……………………….…………………………, le …………/…………/…………


Signature du demandeur

 

AVIS DE LA CHAMBRE DE METIERS ET DE L'ARTISANAT

      Favorable                                       Réservé                                      Défavorable 

Observations

 


Signature du Président